Autor: Francisco Damián Vázquez Jiménez,
vicedecano del Colegio de Abogados de Málaga
El caballo de
batalla en las reclamaciones de reintegro de gastos sanitarios y el término más
utilizado siempre es el de URGENCIA VITAL, habiéndose suavizado sus
exigencias a lo largo del tiempo en base a la jurisprudencia aplicable.
Citemos una sentencia que data
del año 1993, del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, en supuesto de
reintegro de gastos sanitarios por problemas de visión en un ojo, en el que se desestima
el recurso interpuesto por la Seguridad Social y da la razón al paciente:
Sentencia
1627/1993, de 16 de Marzo: siguiendo la doctrina jurisprudencial que ha
precisado que la expresión "urgencia vital" no debe limitarse a
cuando se halle en peligro la propia existencia sino también cuando esa premura
influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista
imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios que a tal
fin tiene establecidos la Entidad Gestora.
La sentencia
del Tribunal Supremo de 25 de marzo de 2004 ( RJ 2004, 2048) ha tenido
ocasión de precisar que el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad
Social ( Texto Refundido de 30 de mayo de 1974 [ RCL 1974, 1482] , no
derogado por el Real
Decreto Legislativo 1/1994 [ RCL 1994, 1825] ) dispone que «las entidades obligadas a
prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse
cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan
sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen».
Ese anunciado desarrollo reglamentario se halla en el Real Decreto 63/1995 de
20 de enero, que modificó el Real
Decreto 2766/1967 ( RCL 1967, 2236 y RCL 1968, 150) , que en su
artículo 18 contenía normas sobre la materia y que, en su artículo 5.3 señala
que «en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter
vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de la Salud, se
reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron
utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una
utilización desviada o abusiva de esta excepción». Norma que tiene una
doble finalidad: evitar la elección voluntaria de la medicina privada,
orillando inmotivadamente los servicios médicos y hospitalarios públicos y
continuar dispensando la protección mediante la correspondiente compensación
económica de gastos cuando, en casos de urgente gravedad, el Sistema Nacional
de la Salud no hubiera atendido la situación del beneficiar
La jurisprudencia
del Tribunal Supremo, interpretando esta normativa, ha definido la urgencia vital como «la existencia de un riesgo
inminente de vida o la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el
desarrollo normal del vivir» ( S.
de 6-3-1985 [ RJ 1985, 1285] ), o «como una situación objetiva de
riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios
de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener la asistencia de esos
servicios o el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la
forma requerida pongan en peligro la vida o curación del enfermo» ( S.
de 15-1-1987 [ RJ 1987, 286] , 22-10-1987
[ RJ 1987, 7186] ). De tal doctrina se desprende que la expresión urgencia
vital no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la
propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable
a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con
la misma urgencia por los servicios médicos que a tal fin tiene establecido
la Entidad Gestora. La expresión «urgencia vital» implica perentoriedad y
supone que la medida terapéutica es inaplazable, hasta el punto de que,
cualquier demora determina grave peligro para la integridad del paciente con
imposibilidad de utilizar los servicios de la medicina oficial.
El TS en otras
sentencias refiere que el reintegro de gastos no sólo procede en casos de
urgencia vital, sino también cuando por la inasistencia o el error se pone en
peligro la curación definitiva o la vida del paciente.
Por tanto se
renueva la doctrina del TS al incluir en el concepto de Urgencia Vital, aquellos
supuestos en los que las listas de espera pueden menoscabar la
integridad física o corporal del beneficiario de la sanidad pública. La
doctrina del TS cobra una nueva perspectiva al anudar el derecho de reembolso a
que la intervención en el hospital privado sea inaplazable desde el punto de
vista médico, aunque no haya riesgo vital.
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Imagen inicial tomada de http://redsalud.uc.cl
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